Reparación microquirúrgica de las lesiones de los nervios

Existe una común tendencia a pensar que las lesiones de los nervios no se pueden reparar. ¿Por qué esta tendencia errónea? En algunos casos se debe a una cierta confusión que puede haber entre las lesiones del sistema nervioso central, como en el caso del cerebro por un ictus o de la médula espinal por una paraplejia o tetraplejia, con las lesiones del sistema nervioso periférico, como por ejemplo el nervio cubital o el nervio ciático. Las lesiones del sistema nervioso central por el momento no pueden regenerar con intervención quirúrgica, mientras que las lesiones del sistema nervioso periférico si pueden regenerar tras una intervención.

¿Por qué se pueden regenerar las lesiones de los nervios y no las lesiones del cerebro o de la médula espinal?

La explicación es compleja, aunque se puede resumir en la presencia de un tipo especial de células en el sistema nervioso periférico, denominadas células de Schwann. Las células de Schwann se encargan de la reparación de las fibras nerviosas tras una lesión, y sólo se encuentran en el sistema nervioso periférico, o sea en los nervios. Recientemente se ha descrito que pueden existir células regenerativas en el sistema nervioso central, pero sólo a nivel del nervio olfatorio.

La aproximación de los cabos lesionados debe tener como objetivo maximizar la captura de axones nerviosos mediante la unión directa de los extremos. Los principios de reparación de los nervios periféricos (neurorrafia) con técnicas de microcirugía fueron establecidos por Hanno Millesi en 1973. Entre ellos se encuentran:

• Adecuada magnificación, de al menos ×4 con la ayuda de lupas de aumento o de microscopio óptico quirúrgico.
• Utilización de suturas de nylon de 9-0 y 10-0 interrumpidas.
• Preparación de los extremos mediante sección transversa.

La magnificación óptica es necesaria para poder realizar una reparación de calidad, ya que los nervios tienen un tamaño muy pequeño. Para poder enfrentar bien los cabos de las lesiones de los nervios es necesario que se puedan visualizar correctamente, y se consigue de forma suficiente con lupas de aumento de baja visión.

Las suturas más finas son necesarias para no estropear los nervios y producir una cicatrización excesiva que impida el crecimiento de las fibras. Sólo cuando podemos enfrentar perfectamente los cabos nerviosos, podemos reparar la lesión de forma homogénea, logrando el mejor resultado.

El éxito de la reparación de las lesiones de los nervios depende a su vez de varios factores:

• Del nivel de lesión.
• Del tipo de lesión y su extensión.
• Del tipo de técnica utilizada.
• De la anatomía fascicular en la zona de lesión.
• De las condiciones fisiológicas del paciente.
• De las destrezas técnicas.

La primera sutura a dar debe ser intencionadamente holgada para afinar la alineación fascicular con las siguientes suturas. Finalmente se debe corregir la presencia de fascículos evertidos fuera de la neurorrafia.

La tensión en la reparación de las lesiones de los nervios afecta negativamente a la regeneración. En el momento de la reparación debe evaluarse la tensión y plantear la necesidad de interponer injertos de nervio. Las reparaciones nerviosas deben poder moverse sin tensión, y conviene verificar este aspecto incluso durante la intervención.

Los extremos nerviosos pueden ser disecados a lo largo de 2 cm para lograr una sutura sin tensión. La elección entre reparación primaria o mediante interposición de injertos de nervio se discute más adelante.

¿Qué tipo de reparación de las lesiones de los nervios es mejor?

La cuestión sobre qué tipo de técnica es superior todavía está sujeta a debate y no existe un estudio que haya podido dar respuesta al mismo. Entre las ventajas de la reparación fascicular se encuentra la mejor oportunidad de guía mediante alineación quirúrgica. Si no se logra la concordancia los fascículos reparados, la recuperación puede no conseguirse. Entre sus desventajas se encuentra la limitación técnica por la necesidad de mayor manipulación y mayor cicatriz, la distorsión de los fascículos por topografía alterada o no concordante y el sangrado, edema o cicatriz acompañante en los muñones.

En casos concretos como la lesión de la rama motora del nervio cubital a nivel de la muñeca, la reparación fascicular debe ser intentada siempre ya que la topografía fascicular es favorable y fácilmente reconocible y a falta de una correcta reparación no habrá regeneración clínicamente notable.

¿Cómo se sabe que la reparación del nervio es exitosa?

La monitorización de las reparaciones de nervio periférico se asienta en la evolución del signo de Tinel durante el periodo de recuperación. Tras la neurorrafia las fibras nerviosas en regeneración avanzan cruzando la línea de suturas transcurridas tan sólo 24 horas. El signo de Tinel progresa a una velocidad que oscila entre 1 y 3 mm/día. Esta progresión se puede evaluar si el nervio se encuentra localizado en el tejido subcutáneo ya que la percusión de los axones en crecimiento es más fácil. Finalmente tiene lugar la inervación sensitiva, simpática y motora.

En primer lugar se recuperan las fibras amielínicas y las fibras mielínicas más finas, restaurando la sensación de temperatura y dolor. Al mismo tiempo la inervación simpática promueve el retorno de la sudoración, por lo que la piel glabra presente en palmas y plantas deja de presentar apariencia suave y seca. Seguidamente retorna la percepción por medio de los corpúsculos de Meissner, detectando estímulos vibratorios de 30 Hz y luego la sensibilidad de movimiento, tacto constante y por último la vibración de 256 Hz. Los músculos comienzan a presentar tono muscular, para después presentar contracción voluntaria y finalmente retorno de la potencia de contracción. La reinervación inicial se sigue de una mayor densidad de reinervación. El resultado final depende de la densidad de reinervación y se alcanza aproximadamente 30 meses después de la reconstrucción.

Después de la reconstrucción, las pruebas electrodiagnósticas (EDX) deben solicitarse juiciosamente y deben ser interpretados con precaución. La presencia de conducción nerviosa no se relaciona con la densidad de reinervación. Si bien el electromiograma puede detectar reinervación antes de que ésta sea clínicamente visible, la evidencia de recuperación EDX no implica una recuperación clínica futura.

Luis Landín

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