Lesión de tendones flexores
Uno de los problemas tratados con más frecuencia en cirugía de la mano son las secciones de los tendones flexores. El movimiento finode la mano depende de forma importante de los tendones flexores, ya que se encuentran en íntima relación con los músculos lumbricales. Los tendones flexores se suelen dañar en traumatismos severos de la mano, así como por laceración o sección por instrumentos cortantes como cuchillas. Los tendones flexores en los dedos se encuentran localizados en el canal flexor y se rodean de importantes estructuras formadas por fibras paralelas y oblicuas que se denominan poleasy que se encargan de mantener el momento de fuerza del tendón.
Las laceraciones de tendones flexores cuando ocurren en los dedos pueden tener lugar a dos niveles. En la sección de flexor en zona Ila lesión ocurre distal a la inserción del tendón flexor superficial, por lo que sólo se corta el tendón flexor profundo. La sección de flexor en zona IIocurre proximal a la inserción del flexor superficial, por lo generalmente se acompañan la lesión de flexor superficial y profundo. La sección de flexor en zona II tiene peor pronóstico funcional ya que es más frecuente la formación de cicatrices entre los tendones y con las poleas, siendo más frecuente la necesidad de realizar tenolisis y artrolisis.
La sección de un tendón flexor es una indicación de cirugía inmediata. La reparación de los tendones flexores, conocida como tenorrafia, idealmente debe realizarse de forma inmediata, o al menos antes de las siguientes 48 horas. Cuando no se realiza la reparación tendinosa, puede tener lugar una retracción de los cabos de sección creando un defecto en el que el organismo comienza un proceso de cicatrización, por lo que se pierde el espacio natural por el que discurre el tendón. Además el cabo proximal se acorta y cada vez resulta más dificultosa su reparación.
La reparación de los tendones flexores debe realizarse cómodamente por un abordaje amplio. En algunas ocasiones, los pacientes se sorprenden, ya que la herida inicial era mínima. Los objetos corto-punzantes pueden producir lesiones muy extensas en profundidad a través de heridas muy pequeñas. Por tanto para una correcta exploración quirúrgica de la herida es necesario realizar un abordaje estándar tipo Brunner y diagnosticar otras posibles lesiones como las de los nervios o las arterias colaterales.
Una vez identificada la zona de lesión del tendón flexor es necesario recuperar los cabos de sección. Normalmente el propio mecanismo lesional abre una zona del canal flexor por el cual realizar la reparación. En cualquier caso, si no hubiera espacio suficiente para realizar la reparación, es necesario realizar una pequeña apertura en el canal flexor, siempre preservando las poleas más importantes, como son la A2 y la A4.
Flexionando la punta del dedo generalmente se recupera el cabo distal, mientras que para recuperar el cabo proximal es necesario flexionar la articulación metacarpofalángica, la muñeca y a veces exprimir distalmente la musculatura flexora del antebrazo. Cuando estas maniobras no son exitosas, es necesario realizar una pequeña apertura en la palma de la mano. Por allí se recupera el tendón, se pasa una sonda de silicona (tipo sonda urinaria pediátrica) hacia la punta del dedo y se sutura el cabo proximal a la sonda. Al tirar de la sonda desde la herida original se obtiene finalmente el cabo proximal del tendón.
Los cabos se preparan para su reparación sosteniéndolos mediante una aguja cruzada entre polea y tendón. Siempre se debe evitar la manipulación de la punta de los cabos para no empeorar su calidad. La reparación debe realizarse utilizando sutura con aguja cilíndrica, con al menos 6 cabos que crucen la tenorrafia. Nuestra sutura preferida es la de tipo Kessler enterrada con polipropileno 4/0 acompañada de 2 puntos de sutura en forma de U y finalmente una sutura epitendinosa continua de polipropileno 6/0 descrita por Silfverskiöld.
Al finalizar la reparación conviene verificar que la tenorrafia puede desplazarse cómodamente por el interior del canal flexor. Una reparación de tendón de calidad dudosa debe repetirse ya que con gran diferencia lo más probable es que se rompa durante la fase de rehabilitación.
La fase de rehabilitación debe ser supervisada por el cirujano responsable ya que la rotura accidental de la tenorrafia durante la rehabilitación constituye una urgencia que debe tratase de igual manera que la lesión original.
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